L'article

3
avri
2016

Comment mieux aider les bébés prématurés ?

Entre 280 et 290 jours, telle est la durée naturelle de la grossesse dans l’espèce humaine. Soit 41 semaines après les dernières règles, ou semaines d’aménorrhée (SA). Toute naissance qui survient avant 37 SA révolues, donc avant le début du neuvième mois de grossesse, est par définition prématurée.Le nombre de ces naissances prématurées continue d’augmenter dans notre pays. Elles représentaient 7,4 % des naissances en 2010 (environ 60.000), contre 5,9 % en 1995. Trois explications à cette hausse :
- des grossesses plus tardives, donc aussi plus souvent multiples
- or la moitié des jumeaux naissent prématurément
- et plus d’accouchements déclenchés avant terme pour raisons médicales.

Deux périodes charnières

Mais ces chiffres recouvrent des réalités très différentes : 85 % sont des prématurés modérés (32-33 SA) ou tardifs (34-36 SA), 10 % des grands prématurés (28-31 SA), et 5 % seulement d’extrêmes prématurés, nés à moins de 28 SA. Selon la dernière enquête épidémiologique Epipage-2, la survie globale en 2011 des prématurés nés après 32 SA avoisinait 99 %, contre 52 % pour ceux nés avant 26 SA, et moins de 1 % avant 24 SA.

Si 98 % des prématurés nés après 32 SA n’ont aucune pathologie néonatale grave, ils ne sont que 48 % avant 26 SA. « Plus la prématurité est grande, plus les risques de complications augmentent, explique le Pr Jean-Christophe Rozé, pédiatre néonatalogiste (CHU Nantes). Avec deux périodes charnières : avant 28 semaines, la prise en charge est très lourde, très spécialisée, et le parcours de ces prématurés extrêmes très compliqué. Et après 32 semaines, car la mortalité et la morbidité lourde baissent alors beaucoup. Cependant, même à 34-35 semaines, la prématurité ne doit pas être banalisée. »

Les grands prématurés ont un risque élevé de complications immédiates respiratoires, digestives, et de lésions ou de saignements cérébraux. Pour le Pr Stéphane Marret, neuropédiatre (CHU Rouen et Inserm), « des progrès sensibles ont permis de réduire ces complications très lourdes, en particulier les paralysies cérébrales, notamment en traitant les mères en menace d’accouchement prématuré par les corticoïdes. Ils favorisent la maturation des poumons du fœtus, l’aident à s’adapter à la respiration extra-utérine et diminuent la fréquence des hémorragies intracrâniennes. Souvent associé, le sulfate de magnésium réduit aussi le risque de paralysie cérébrale. »

Un risque d’anomalies fonctionnelles

Mais les grands prématurés ont également un risque accru de troubles ultérieurs du développement moteur, neuro-cognitif ou comportemental. « Des facteurs multiples peuvent modifier le programme de développement cérébral d’un enfant prématuré. Mais le simple fait de naître prématuré est un facteur de risque, parce que le cerveau du fœtus se trouve privé de certaines substances apportées par la mère et le placenta pendant la grossesse », explique le médecin. Comme la prématurité place le cerveau de l’enfant dans un contexte différent, les réseaux cérébraux s’organisent un peu différemment. D’où un risque d’anomalies fonctionnelles, surtout élevé chez les grands prématurés, plus faible pour les prématurés modérés et tardifs, mais qui sont finalement autant touchés car beaucoup plus nombreux.

Ces troubles peuvent s’exprimer au plan moteur par un retard à l’installation de la marche, qui se normalise ensuite. Mais les plus fréquents sont ceux du développement cognitif : retard à la mise en place du langage oral ou, plus tard, de l’écriture, troubles d’installation des fonctions exécutives ou de l’attention. Ils se traduiront par une dyslexie, une dysgraphie ou encore une dyscalculie qui perturbent le parcours préscolaire puis scolaire de l’enfant. L’étude Epipage-1, en 1997, avait montré qu’à l’âge de 8 ans, 77 % des anciens grands prématurés, et 84 % des prématurés modérés avaient un niveau scolaire adéquat, contre 94 % des enfants nés à terme.

Des stratégies éducatives adaptées

Le recul de l’enquête Epipage-2 n’est pas suffisant pour savoir si la réduction de ces séquelles neuro-cognitives de la prématurité a aussi progressé. « Quand elles sont modérées, des stratégies d’accompagnement peuvent aider à compenser en partie ces difficultés. Jusqu’à 5 ans, une certaine plasticité cérébrale persiste, dont il faut tirer partie pour obtenir la meilleure récupération possible », insiste le Pr Marret. Des stratégies éducatives adaptées doivent donc être mises en place très tôt. « Mais il faudrait formaliser le parcours de soin de ces enfants, définir à quel âge évaluer quelle difficulté, quels moyens mettre en œuvre… » Un consensus entre spécialistes devient nécessaire sur la meilleure marche à suivre. « Mais si le repérage précoce de ces difficultés s’améliore, la prise en charge des enfants tient ensuite du parcours du combattant pour les familles : la rééducation psychomotrice n’est pas remboursée, les orthophonistes surbookés… »

Des interrogations se profilent sur un possible effet de la grande prématurité sur la santé à l’âge adulte, en particulier respiratoire. Quant aux « petits prématurés » qui vont bien, il serait probablement contre-productif de les surprotéger ou de les renvoyer constamment à leur condition d’ancien prématuré, juste parce qu’ils sont nés un petit peu trop tôt …

Réseau de périnatalité

Les réseaux de périnatalité constitués dans la plupart des régions jouent souvent un rôle important. Les parents et leur bébé sont ainsi pris en charge dans les services de santé et ils sont préparés à leur retour à la maison. Des protocoles permettent de mettre en évidence les objectifs de développement du bébé et d’élaborer avec les parents des recommandations de soins individualisées.

En Pays de Loire, par exemple, des milliers de prématurés ont été suivis dès leur sortie de l’hôpital par les pédiatres du réseau Grandir ensemble.

Outre ce suivi médical, des questionnaires confiés aux parents permettent d’évaluer le développement des enfants à 24 mois. Ils ont montré que celui-ci est optimal chez 80 % d’entre eux. Ils servent aussi à repérer des troubles prédictifs de difficultés scolaires ultérieures.

« Nous apprenons aux parents à stimuler leur enfant dans le bons sens, par des jeux, des lectures… », explique le Pr Rozé (CHU Nantes). Des kinés, des psychologues interviennent également. « L’important, c’est de donner à l’enfant, quand il n’est pas capable de quelque chose, les moyens de contourner cette incapacité. » Et de coopérer avec l’école pour qu’elle n’étiquette pas trop tôt ces enfants …

Source : Le Figaro Santé



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