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30
déce
2015

Infertilité masculine : des progrès sur tous les fronts

L’assistance médicale à la procréation et de nouveaux traitements permettent de mieux surmonter ces pathologies.

La majorité des couples désirant un enfant obtiennent la grossesse souhaitée dans l’année. Sauf pour 15 % d’entre eux, où elle tarde à venir. Après un an de tentatives infructueuses, un bilan d’infertilité peut être réalisé chez les deux partenaires. Elle est dans 40 % des cas d’origine masculine, seule ou conjuguée à des facteurs d’infertilité féminins. Certaines infertilités masculines jusqu’alors insurmontables trouvent désormais parfois une réponse.

Avec l’examen médical et l’entretien, le spermogramme tient une place majeure dans ce bilan. Le volume du sperme, le nombre de spermatozoïdes, leur mobilité, les formes anormales, le liquide séminal…, tout est analysé. Le sperme doit contenir plus de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre, mais ce taux varie naturellement. En dessous, on parle d’oligozoospermie plus ou moins sévère, et s’il n’en contient pas, d’azoospermie. Les spermatozoïdes peu mobiles ou anormaux ne sont préoccupants qu’en nombre élevé. Dans l’infertilité modérée, une insémination entre conjoints (IAC), une AMP (assistance médicale à la procréation) par FIV classique ou ICSI (1) peuvent permettre une grossesse.

Les infertilités sévères posent d’autres problèmes.

À partir de la puberté, les cellules germinales mâles, les spermatogonies, se transforment en continu en spermatozoïdes mâtures dans les tubes séminifères des testicules. « Environ 60 % des azoospermies résultent de troubles de cette spermatogénèse, isolés ou associés à des obstructions posttesticulaires. Dans 30 % des cas, seule une obstruction est en cause, et, dans 10 %, des troubles endocriniens », précise le Pr Hervé Lejeune, andrologue spécialiste de médecine de la reproduction (CHU de Lyon).

Cette spermatogénèse anormale peut résulter d’une anomalie chromosomique congénitale. La plus fréquente est le syndrome de Klinefelter, dû à un chromosome X excédentaire (XXY au lieu de XY). Responsable de 10 % des azoospermies, il touche un garçon sur 600. « Son diagnostic est souvent fait à la puberté, qui progresse mal, avec des testicules petits et une gynécomastie (2). Ou à l’âge adulte, pour infertilité. » Longtemps, le syndrome de Klinefelter a été associé à une stérilité totale, définitive car la spermatogénèse est très altérée. « Les spermatogonies XXY survivent mal et sont très rares après l’enfance. Il est probable que, parfois, l’une d’elles éjecte son X excédentaire et redevient XY, créant un petit îlot de spermatogénèse dans le testicule. Mais ceux-ci sont rares et diminuent avec l’âge. Il faut donc intervenir tôt, avant 30 ans », explique le Pr Lejeune. On extrait de rares spermatozoïdes, puis on fait une FIV par ICSI. À ce jour, plus d’une centaine d’enfants sont nés de pères Klinefelter.

Avec les radiothérapies et les chimiothérapies anticancéreuses, il y a risque de stérilité définitive. « Il faut systématiquement proposer aux patients une cryopréservation de sperme, mais il existe encore des disparités d’accès », regrette le Pr Louis Bujan, andrologue, responsable du Cecos de Toulouse. « Chez l’enfant et l’adolescent, la congélation de prélèvement testiculaire, possible dès 8-9 ans, préserve l’avenir. Aucun résultat probant n’a encore été publié chez l’homme. »

Mutations génétiques

Autre cause fréquente d’infertilité, la cryptorchidie : en fin de grossesse, les testicules restent dans l’abdomen sans descendre dans les bourses. « En principe, elle est repérée à la naissance. Si les testicules ne descendent pas après la mini-puberté des premiers mois, un traitement hormonal est instauré, et si nécessaire on opère avant l’âge de 2 ans, car plus le testicule reste dans l’abdomen, plus il s’abîme », explique le Pr Lejeune. Le varicocèle, une dilatation veineuse au-dessus du testicule, peut aussi à la longue induire une oligozoospermie plus ou moins sévère. De plus, le tabac, un varicocèle, une cryptorchidie persistante ou tout excès de chaleur (obésité importante, entraînement excessif, bains chauds…) cassent aussi l’ADN des spermatozoïdes, et peuvent réduire la fertilité même avec un spermogramme correct. Des tests permettent de mesurer cette fragmentation. Des médicaments antioxydants semblent capables, dans ce cas, d’optimiser le résultat des FIV.

Parmi les azoospermies obstructives congénitales, la plus typique est l’absence bilatérale des canaux déférents, due à des mutations du gène CFTR de la mucoviscidose, dont elle représente une forme mineure. Comme dans d’autres causes obstructives, le prélèvement de sperme en amont de l’obstacle permet souvent une grossesse par insémination, FIV ou ICSI. Les infections traînantes peuvent parfois provoquer l’obstruction des voies séminales, mais aussi altérer les spermatozoïdes. L’infection se double parfois d’une auto-immunisation contre les spermatozoïdes qui perdent alors leur pouvoir fécondant.

Des chercheurs sont parvenus à créer des cellules génératrices de spermatozoïdes à partir de cellules de la peau.

Les progrès effectués dans la reprogrammation de cellules souches ces dernières années offrent des perspectives enthousiasmantes pour la médecine régénérative. Après les neurones, les cellules cardiaques ou rétiniennes créées sur mesure à partir de cellules de la peau ou du sang, c’est au tour des cellules reproductrices. Des chercheurs britanniques et israéliens ont en effet réalisé la prouesse de produire de cellules génératrices de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) à partir de cellules de la peau.

La manipulation, présentée dans la revueCell, consiste dans un premier temps à transformer des cellules de la peau en cellules souches dites « cellules souches pluripotentes induites (IPS) ». À l’instar des cellules souches embryonnaires, ces cellules IPS peuvent ensuite être « reprogrammées » en cellules à fonction spécifique. Dans le cadre de ces travaux en laboratoire, elles ont été transformées en cellules germinales primordiales. Ces cellules présentes très tôt chez le fœtus évoluent selon le sexe de ce dernier en spermatogonies ou en ovogonies, qui donneront les spermatozoïdes et les ovocytes à l’adolescence.

Le gène SOX17

Pour reprogrammer une cellule-souche dans le sens souhaité, les chercheurs font s’exprimer certains gènes précis. C’est l’identification de ces gènes, parmi les 30 000 du corps humain, qui constitue le principal défi. Ici, l’équipe du Pr Azim Surani, qui a travaillé trois ans sur le projet, s’est aperçue du rôle clé d’un gène, appelé SOX17, pour la formation des cellules germinales primordiales humaines.

Ces travaux font miroiter la possibilité, un jour, de remédier à certaines formes de stérilité en créant en laboratoire des spermatozoïdes ou des ovules présentant le patrimoine génétique du futur parent - un avantage indéniable au regard du don de gamètes tel qu’il est pratiqué actuellement. Les chercheurs rappellent toutefois que cette découverte reste très préliminaire. « Nous devons encore procéder à de nombreuses expériences, notamment sur l’animal, pour vérifier que cette technique peut être appliquée à l’homme. Il faudra également prendre en compte les questions éthiques soulevées par l’utilisation de gamètes artificiels », souligne le Pr Surani, du Gurdon Institute à l’université de Cambridge (Royaume-Uni).

Débat éthique

« On est encore loin d’aboutir à un traitement de la stérilité, mais ces travaux sont intéressants », confirme Christophe Arnoult, directeur de recherche au CNRS (Université Grenoble-Alpes). Ce spécialiste de la spermatogénèse met en garde contre les fantasmes que ce type de manipulation pourrait faire naître. « La fabrication de spermatozoïdes en laboratoire est impossible en l’état actuel des connaissances scientifiques, puisque la maturation de ces cellules germinales nécessite forcément qu’elles soient réimplantées dans les testicules à un moment donné », souligne-t-il. De même, impossible de fabriquer des ovocytes à partir d’une cellule-souche d’homme, ou de spermatozoïde à partir de cellule de femme, précise le Pr Surani.

Christophe Arnoult ajoute que la fabrication de gamètes par cette technique soulève des questions éthiques spécifiques, du fait de l’usage auquel ils sont destinés. « Les résultats publiés montrent que seulement 30 % des cellules manipulées donnent le résultat attendu, précise le chercheur français. Cela signifie que le contrôle de l’expression des gènes sollicités est loin d’être parfait. Le risque est double : d’une part, ces cellules pourraient se développer de façon anarchique et créer des cancers après leur implantation chez le futur parent. D’autre part, elles pourraient donner des spermatozoïdes avec des erreurs génétiques et épigénétiques, favorisant l’apparition de maladies chez l’individu ainsi conçu. » Or, si un adulte peut, en toute conscience, faire le choix de s’exposer au risque tumoral pour augmenter ses chances d’avoir un enfant, l’enfant à naître, lui, subira les conséquences sans avoir été consulté.

Des scientifiques japonais étaient parvenus en 2012 à produire des ovocytes de souris à partir de cellules souches en laboratoire. Ces ovules avaient ensuite été fécondés, donnant naissance à des souriceaux viables.

(1) Intracytoplasmic Sperm Injection : injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovule.

(2) Hypertrophie des glandes mammaires chez l’homme.

Source : Le Figaro Santé



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