L'article

11
mars
2015

Les promesses d’une chirurgie : L’endoscopie pour opérer sans cicatrice

Les interventions avec endoscope par les orifices naturels sont en plein développement mais doivent encore surmonter des difficultés.

« Percer la paroi digestive lors d’une intervention chirurgicale était encore récemment considéré comme une complication sérieuse », souligne le Pr Marc Barthet, chirurgien au sein de l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille-Aix Marseille Université. « Aujourd’hui, nous pratiquons ce geste délibérément, dans le but d’améliorer les résultats de certaines interventions chirurgicales. »

Estomac, œsophage et côlon

La chirurgie endoscopique par les orifices naturels, qui permet d’opérer sans aucune incision sur la peau, représente ainsi bien plus qu’une révolution pour les patients et les médecins, avec l’espoir d’une chirurgie sans cicatrice, provoquant moins de douleurs post-opératoires et permettant une récupération accélérée. Il s’agit cependant d’un véritable changement d’univers dont les promesses extraordinaires ne doivent pas masquer les difficultés. « Il est indispensable de développer des outils spécifiques à cette approche », souligne le Pr Jean Escourroux, gastro-entérologue à l’hôpital universitaire de Toulouse. L’enthousiasme effréné qui a suivi le succès des premières interventions a laissé aujourd’hui place à un développement mesuré permettant d’explorer pas à pas toutes les possibilités de ce nouvel univers.

Le système digestif, ouvert sur l’extérieur à ses deux extrémités, est naturellement le principal terrain d’application de cette approche par les orifices naturels, même si le premier appendice extrait par cette méthode est passé par le vagin de la patiente. Cette porte d’entrée présente en effet au moins deux inconvénients, selon certains spécialistes. Passer par le vagin pose en effet un risque pour les fonctions de cet organe, notamment sur le plan sexuel, et cette approche exclut 50 % de la population. Un chiffre qui n’arrête pas toujours le développement de certains traitements mais qui, dans ce cas, se trouve opposé à d’autres possibilités plus sûres pour les patients - et les patientes.

Estomac, œsophage et côlon semblent donc les candidats les plus prometteurs pour intervenir sur le système digestif, sans percer la peau, grâce à des endoscopes introduits par la bouche ou l’anus. Ce sont les fameuses NOTES, selon l’acronyme anglais (Natural Orifices Transendoscopic Surgery), très médiatisées mais qui devront encore franchir certains obstacles avant une plus large diffusion.

Des obstacles à contourner

Première inquiétude des spécialistes : le risque infectieux, à l’origine de l’interdiction de franchissement de la paroi digestive. « Le risque s’est avéré négligeable pour l’estomac, qui contient peu de germes, indique le Pr Barthet. Un lavage au sérum physiologique suffit à éviter la contamination. » Le CO2, systématiquement utilisé pour éviter les embolies gazeuses, semble également avoir un effet bactériostatique. Par ailleurs, si aucune étude n’a encore établi le niveau de risque pour les effractions de la paroi intestinale, les spécialistes rapportent peu de problèmes liés au risque infectieux. Divers protocoles d’antibiothérapie avant et après l’intervention sont en cours d’évaluation pour réduire encore ce risque.

Les autres obstacles sont d’ordre technique et requièrent la participation des industriels pour développer de nouveaux outils. Pratiquer une suture depuis l’intérieur du tube digestif, avec l’étendue limitée offerte par l’endoscope, est un véritable défi technique. « Les industriels, qui espéraient un développement fulgurant des NOTES, similaire à celui de la cœlioscopie, ont désormais renoncé, pour la plupart », raconte un chirurgien très impliqué dans ce domaine, qui préfère ne pas être nommé.

« Le retour sur investissement ne s’est pas avéré assez rapide. »

Les NOTES sont en effet une technique entièrement nouvelle, contrairement à la cœlioscopie, qui était une adaptation des techniques classiques. Des développements sont cependant en cours, notamment pour modifier la conception des endoscopes qui, dès lors qu’ils franchissent le chemin bien délimité du tube digestif, doivent pouvoir être dirigés précisément vers l’organe à traiter. « Nous avons désormais de nombreux clips et stents pour réparer la paroi digestive, souligne le Pr Barthet. Nous utilisons également des prothèses pour relier deux portions du tube digestif. »

« La principale difficulté des techniques NOTES vient du fait que l’endoscope n’a qu’un seul axe de travail, dans une seule direction », rappelle le Pr Marc Barthet, chirurgien au sein de l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille-Aix Marseille Université. De nombreux chirurgiens suivent donc plutôt la voie ouverte par le Dr Tsin : une technique hybride dans laquelle l’endoscope est guidé à travers une incision cœlioscopique. Celles-ci représentent aujourd’hui la majorité des quelque 4.500 cas de NOTES recensées dans le monde, même si les puristes estiment qu’elles ne devraient pas être nommées ainsi. En 2013, un recensement des cas européens au cours des deux années précédentes indiquait que la majorité des techniques utilisées étaient hybrides, les ablations de vésicule biliaire représentant environ 8 interventions sur 10, suivies par les appendicectomies.

Des techniques hybrides

Les techniques hybrides pourraient être une étape dans l’apprentissage des techniques sans cicatrices, le temps que les deux disciplines impliquées se forment à cette approche vraiment nouvelle. « Depuis les années 1960, les endoscopes permettent de réaliser certains gestes thérapeutiques qui, aujourd’hui, comprennent de nombreux traitements chirurgicaux », précise le Pr Jean Escourroux, gastro-entérologue au sein des hôpitaux universitaires de Toulouse. Retirer certains polypes, des lésions planes sur la muqueuse, des calculs biliaires, des tumeurs de la papille ou encore poser des stents sur tout le trajet digestif font désormais partie des opérations de routine pour les équipes les plus exercées.

Le développement de nouveaux outils, notamment des clips de suture adaptés aux endoscopes, a également permis aux gastro-entérologues de réparer des lésions de la paroi de l’intestin et de franchir la limite avec la chirurgie. Les chirurgiens, de leur côté, utilisaient fréquemment les endoscopes pour se guider mais profitent désormais de leurs fonctions thérapeutiques mais dans un champ d’action uni-directionnel, loin de leur approche à angles multiples habituelle. « Les deux disciplines trouvent aujourd’hui un champ d’action commun et la mise en place de formations communes sera indispensable pour développer les interventions endoscopiques par les voies naturelles », souligne le Pr Barthet.

La chirurgie in utero progresse mais reste une exception

Si elle se développe pas à pas avec de nouvelles technologies, la chirurgie fœtale reste avant tout un type d’intervention d’exception. Chaque année, des fœtus sont opérés avant la naissance pour des malformations, des maladies incompatibles avec leur survie ou qui s’aggraveraient irrémédiablement sans intervention. L’été dernier, un fœtus de 5 mois a, pour la première fois en France, été ainsi opéré d’une forme grave de spina bifida, le myéloméningocèle. Cette fermeture incomplète des vertèbres du bas du dos laisse à découvert un segment de moelle épinière qui fait hernie, d’où des lésions irréversibles, cause de paralysie des membres et d’incontinence. La fuite du liquide céphalo-rachidien provoque aussi un affaissement du cervelet, bloquant la circulation de ce liquide qui s’accumule dans le cerveau et affecte le développement neurologique de l’enfant.

La malformation, qui peut être détectée très tôt par échographie prénatale, autorise l’interruption médicale de la grossesse, l’IMG, que choisissent la quasi-totalité des couples. Mais certains veulent mener la grossesse à terme, or l’opération à la naissance ne corrige pas les atteintes déjà irréversibles… L’espoir, c’est qu’une chirurgie fœtale in utero permette d’améliorer le pronostic, ce que suggère une étude américaine. Avec comme objectif non la guérison, irréaliste, mais la réduction du handicap.

Une intervention faite sous anesthésie généraleMenée à l’hôpital Trousseau (Paris) par le Pr Jean-Marie Jouannic, gynécologue-obstétricien, et le Pr Michel Zerah, neurochirurgien pédiatrique (hôpital Necker), cette intervention s’est faite sous anesthésie générale. Après ouverture de l’utérus en regard de la malformation, une incision dans la poche amniotique permet au neurochirurgien d’y accéder, de réinsérer la moelle épinière sortie et de suturer la membrane qui la recouvre. Avec, comme pour toute intervention sur le fœtus, le risque de déclencher l’accouchement malgré les médicaments.

La petite fille est née par césarienne en novembre.

« Dix jours après l’intervention, le cervelet avait repris sa place. Elle n’aura donc pas de complications cérébrales », explique le Pr Jouannic. « Depuis, l’évaluation fonctionnelle a montré un gain, comme si les lésions s’étaient produites 2 vertèbres plus haut que la malformation. La fillette gardera un certain degré de paralysie, mais avec la rééducation, nous espérons donc qu’elle pourra récupérer en partie ses fonctions motrices… ». La mère, elle, devra mettre au monde tous ses futurs enfants par césarienne.

« Notre premier devoir est envers la mère »Cette intervention fait partie d’un essai clinique pour 10 cas. « C’est la garantie d’une évaluation indépendante de notre pratique et des résultats », explique le Pr Jouannic. Les risques sont a priori plus grands qu’avec une chirurgie cœlioscopique où on opérerait « à ventre fermé », sous endoscope, grâce à incisions permettant le passage des instruments. C’est d’ailleurs cette voie qu’envisage de suivre le Pr Yves Ville, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Necker (Paris) avec la collaboration du Pr Zerah. « Notre premier devoir est envers la mère, dont il faut réduire le risque », insiste ce spécialiste, pionnier de la plus fréquente des chirurgies fœtales, le traitement du syndrome transfuseur-transfusé qui concerne 500 grossesses par an en France.

Il peut affecter des jumeaux monozygotes qui, bien qu’ayant chacun leur poche amniotique, partagent un même placenta. Un déséquilibre des échanges peut survenir, l’un des fœtus se développant trop, au détriment de l’autre qui s’affaiblit et dépérit. Auparavant, les deux fœtus mouraient neuf fois sur dix. Le traitement, introduit en 1992, consiste à aller coaguler au laser, au moyen d’un endoscope très fin, les communications vasculaires du placenta entre les deux fœtus, afin d’isoler chaque circulation. Avec cette technique, il est possible huit fois sur dix de sauver au moins un enfant, et parfois les deux.

Les cas les moins graves sont opérés à la naissancePlus récent, le traitement chirurgical in utero de la hernie de coupole ne concerne qu’une quinzaine de fœtus par an. Dans cette maladie rare, un défaut de fermeture du diaphragme laisse les viscères - foie, intestins, estomac - remonter plus ou moins dans le thorax, empêchant le développement normal des poumons. Les cas les moins graves sont opérés à la naissance. Quand le risque de décès dépasse 50 %, l’intervention in utero est proposée. Les parents peuvent aussi opter pour l’IMG. « Nous sommes très prudents sur l’évaluation du rapport bénéfice/risques, insiste le Pr Alexandra Benachi, gynécologue-obstétricien (Antoine-Béclère, Clamart). Les cas intermédiaires semblent améliorés. Dans les cas graves, nous sommes passés de 20 % à 50 % de survie » Un essai européen est en cours pour évaluer ces résultats. D’autres interventions sont encore plus exceptionnelles comme celles sur la valve de l’aorte, de l’artère pulmonaire ou de l’urètre. Des interventions qui restent lourdes et risquées.

Source : Le Figaro Santé



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