L'article

12
déce
2014

Pourquoi tous les cancers ne se dépistent pas ?

Bien que l’on dispose de plus en plus d’outils pour détecter les tumeurs, le dépistage reste souvent sélectif pour éviter un stress et des interventions inutiles, explique le Pr Jacques Rouëssé, oncologue et membre de l’Académie nationale de médecine.

Plus tôt un cancer est détecté, plus facilement il peut être traité ; moins une lésion peut devenir cancéreuse, plus sûrement on évite la survenue d’un cancer. Mais on ne sait jamais à l’avance quel est le réel potentiel évolutif de la lésion dépistée, même si l’on dispose de données statistiques précises. C’est pourquoi le dépistage est parfois une arme à double tranchant qui, à partir d’une bonne intention préventive, peut aussi entraîner des interventions inutiles et générer de l’inquiétude pour rien.

Le dépistage s’adresse à des personnes en bonne santé apparente, qui ne se plaignent de rien, mais qui peuvent être considérées comme ayant un risque de développer un cancer ou une lésion précancéreuse du fait de leur âge ou de leurs antécédents personnels ou familiaux. Il ne s’agit donc pas de faire un diagnostic, mais de détecter, par un examen approprié, l’apparition éventuelle d’un signe d’alerte. Ce « screening » permet de sélectionner, comme à travers un « tamis », les personnes chez lesquelles le test du dépistage détecte une probabilité plus importante de déclarer un petit cancer. Si tel est le cas, le médecin entreprend une démarche diagnostique à la recherche d’une lésion responsable de la positivité du test.

Des critères multiples

Mais aucun test n’est fiable à 100 %: il peut y avoir ce qu’on appelle des « faux positifs » ou des « faux négatifs ». Ainsi, sur 10.000 mammographies, 1000 femmes en moyenne sont dépistées « positives » ; 100 seulement d’entre elles auront une biopsie qui, dans 50 cas, révélera au final que l’anomalie radiologique ne correspond pas à un cancer. Donc, rien ne sert de s’alarmer trop vite, mais il faut toujours rester vigilant et ne pas hésiter à renouveler l’examen régulièrement.

Le dépistage ne se justifie que si l’on dispose d’un traitement dont on sait qu’il sera d’autant plus efficace que la lésion est petite, voire encore non cancéreuse. Il faut aussi que le test proposé soit simple, fiable et sans danger. Enfin, le cancer recherché doit être suffisamment fréquent pour ne pas infliger à un grand nombre de sujets un test selon toute probabilité inutile. Mais tout dépend aussi de la nature du cancer et de la probabilité du risque, en fonction de l’âge, des antécédents, mais aussi de l’état de santé et des comportements. L’obésité, le tabagisme et l’alcoolisme comptent autant que la présence de cancers dans la famille. En revanche, rien ne sert de proposer un dépistage à une personne de plus de 90 ans chez qui on découvrira peut-être un petit cancer, mais qui n’évoluera pas avant quinze ans !

Quatre dépistages systématiques

Si l’on met à part la catégorie particulière que représentent les formes familiales, seuls les dépistages des cancers du col de l’utérus, du sein, du côlon et du rectum ont prouvé leur intérêt. Le dépistage des mélanomes relève plus d’un diagnostic précoce que d’un dépistage stricto sensu. Avec la diminution du nombre de grossesses et l’amélioration de l’hygiène, le frottis a permis, dans les pays où il est réalisé, une réduction spectaculaire de la mortalité par cancer du col de l’utérus. Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans, et pratiqué de façon régulière, il permet aux gynécologues de déceler des cellules anormales d’une façon totalement indolore.

Pour le sein, la mammographie permet aujourd’hui de détecter des anomalies de quelques millimètres. Cet examen, pratiqué tous les deux ans chez les femmes de 50 à 75 ans sans antécédent mammaire personnel ou familial, a réduit notablement la mortalité en diagnostiquant, et donc en traitant, plus précocement. En France, l’Assurance-maladie et l’État proposent un dépistage organisé gratuit de qualité grâce à des médecins et manipulateurs de radiologie bien formés, dont les résultats sont garantis par une double lecture, avec un matériel strictement contrôlé et n’exposant qu’à une faible dose de radiations.

Les cancers du côlon et du rectum relèvent aussi d’un dépistage systématique. Un dépistage organisé par l’Assurance-maladie et l’État est proposé à toute personne de 50 à 75 ans sans antécédents personnels ou familiaux de pathologie digestive. Il doit être réalisé une fois tous les deux ans, et, en cas de résultat positif, on pratique aussitôt une coloscopie. Cet examen est proposé d’emblée aux sujets considérés à haut risque en fonction du nombre de cas de ces cancers dans la famille, de l’âge auquel ils sont apparus et de certaines maladies familiales y prédisposant. Dans ce cas, il s’agit d’une prise en charge personnalisée, avec un dépistage spécifique réalisé selon les recommandations du médecin traitant, en collaboration avec des équipes spécialisées.

Le débat autour de la prostate

Enfin, le mélanome, un des cancers les plus agressifs et de plus en plus fréquents, peut être diagnostiqué à temps avec une simple surveillance personnelle. Si vous constatez qu’un grain de beauté change de forme ou évolue de façon suspecte, il faut aussitôt prendre conseil auprès de votre généraliste ou d’un dermatologue. Le dépistage du cancer de la prostate ne fait pas l’unanimité, même si, après 50 ans, le toucher rectal ou, plus simplement, le dosage sanguin du PSA (Prostatic Specific Antigen) est devenu un examen de routine. Dans l’état actuel de nos connaissances, il est difficile de distinguer nettement les cancers qui deviendront agressifs de ceux qui resteront « indolents », comme ceux qu’on retrouve fréquemment, à l’autopsie, chez des personnes âgées décédées d’autre chose… Les dépister risque donc d’entraîner des traitements non seulement inutiles mais susceptibles d’effets secondaires réels et invalidants. Le cancer de la prostate est l’exemple par excellence du dépistage qui doit faire l’objet d’une discussion entre le patient et son médecin traitant. Celui-ci doit informer, peser les avantages et les inconvénients, au cas par cas, en fonction de l’âge, de l’état général, des antécédents personnels et familiaux.

Le cancer de l’utérus

« Le cancer de l’utérus est le cancer gynécologique le plus fréquent, après le cancer du sein », rappelle le Pr Philippe Morice, chef du service de chirurgie gynécologique à Gustave-Roussy, à Villejuif. « Il a une bonne chance de guérison, car il est, dans la majorité des cas, dépisté très tôt. »

Le cancer de l’utérus touche environ 7000 femmes chaque année et a connu une très légère augmentation au cours des dernières années, sans doute en lien avec le vieillissement de la population. Le cancer de l’utérus, contrairement au cancer du col de l’utérus , touche en effet plutôt les femmes après la ménopause : l’âge moyen du diagnostic en France est de 68 ans.

Dans 95 % des cas, il s’agit d’un cancer de l’endomètre, la paroi intérieure de l’utérus. Les 5 % restant sont des sarcomes, qui touchent la paroi musculaire extérieure de l’utérus et sont souvent plus agressifs. Le cancer de l’endomètre est favorisé par les œstrogènes, auxquelles les femmes sont exposées tout au long de leur vie, ce qui explique son apparition tardive. La production d’œstrogènes s’interrompt pendant les grossesses, qui réduisent le risque de cancer de l’endomètre. Il augmente cependant en cas d’obésité, car le tissu adipeux produit des œstrogènes, ainsi qu’après un cancer traité par citrate de tamoxifène, dont les effets sont semblables aux œstrogènes.

« Le cancer de l’endomètre parle assez tôt », souligne le Pr Morice. « Il provoque rapidement des saignements, qui doivent alerter très vite une femme ménopausée. » Tout saignement après la ménopause doit conduire à consulter rapidement pour éliminer la possibilité d’un cancer de l’endomètre. Les traitements hormonaux substitutifs peuvent en effet provoquer des saignements intempestifs, de même que l’atrophie normale de l’utérus liée à l’âge, mais une simple biopsie pratiquée en consultation permettra de détecter très rapidement un éventuel cancer. Une telle prise en charge précoce permet une guérison dans 95 % des cas.

La chirurgie, traitement de référence« La biopsie est le premier élément de décision pour la prise en charge du cancer de l’endomètre », indique le Pr Bruno Borghese, responsable de l’unité d’oncologie gynécologique de l’hôpital Cochin, à Paris. « Elle doit comprendre des éléments essentiels, comme le type histologique du cancer ainsi que son grade ». Les résultats de la biopsie pourront conduire à pratiquer une IRM, pour préciser la taille de la tumeur, l’invasion éventuelle du muscle utérin et les atteintes ganglionnaires. « L’IRM ne doit pas se limiter à la zone pelvienne, elle doit comprendre les reins pour inclure toute la chaîne des ganglions. »

Le cancer de l’endomètre comprend deux types cellulaires principaux. Le type 1, l’adénocarcinome endométrioïde, est à la fois le plus fréquent (80 % des cas) et le plus facilement guéri, car il est découvert tôt et se développe lentement. Dans 20 % des cas, le cancer est de type 2, l’adénocarcinome papillaire séreux. Plus agressif, il touche des femmes plus jeunes et nécessite un traitement également plus agressif, semblable à celui des cancers de l’ovaire. La chirurgie, dans les deux cas, est le traitement de référence, qui sera suffisant pour 40 % des femmes atteintes d’un cancer de type 1. L’ablation de l’utérus et des ovaires permet en effet d’éliminer le cancer lorsque les tumeurs sont très bien différenciées et localisées. L’intervention peut - et doit - être pratiquée par cœlioscopie dans plus de 80 % des cas : cette technique donne les mêmes résultats que l’approche classique tout en réduisant les complications, le temps de récupération et de cicatrisation. « La seule contrainte est la taille de l’utérus ou la localisation de la tumeur : la pièce opératoire doit pouvoir passer d’un seul tenant par les voies naturelles pour éviter toute dissémination des cellules cancéreuses », précise le Pr Borghese. La chirurgie mini-invasive est parfois assistée par robot, avec des résultats similaires à la cœlioscopie pratiquée par le chirurgien seul.

Pour un tiers des cas de type 1, il faudra ajouter une curiethérapie et pour les 30 % restant, une combinaison de plusieurs traitements postopératoires sera nécessaire : chimiothérapie, radiothérapie, curiethérapie. Selon le type et le grade du cancer, le chirurgien peut décider d’enlever certains ganglions dans les zones de la cavité abdominale où il est susceptible de s’être diffusé. « Une analyse microscopique complète de l’utérus et des ganglions prélevés lors de l’intervention est indispensable pour confirmer les choix de traitement », rappelle le Pr Morice. Le choix des traitements devra également tenir compte de l’état de santé général de la patiente, parfois très âgée ou atteinte d’autres pathologies liées à l’âge. Les récidives étant rares au-delà d’une période de 6 mois, la surveillance par examen clinique sera très rapprochée au cours de la première année mais pourra s’espacer ensuite.

Source : Le Figaro Santé



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